Je soussigné(e), Prénom Nom, date de naissance, adresse

Désigne

Monsieur / Madame Prénom Nom,

Né(e) le date de naissance

Résidant adresse

téléphone

adresse e-mail

Lien avec la personne : parent / médecin / proche

Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement nom de l'établissement

J'ai bien noté que Monsieur / Madame Prénom Nom

• pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
• pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
• ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
• sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.

Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.

Fait à lieu, le date

Signature